附件1  
学校（盖章）：                  填表日期：    年   月   日

姓名			性别		政治面貌			出生年月
所在院（系）、专业							学历层次
主 要 事 迹
主 要 事 迹
院系意见						学校意见
年    月    日						年    月    日
省 教 育 厅 意 见	年    月    日

 
注：1、“学历层次”指研究生、本科、专科、中专；
2、“主要事迹”一栏由院、系负责填写；
3、本表正反打印，一式二份，学校存档一份，装学生档案一份

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